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『広告掲載基準・免責事項』をご承諾のうえ,下記に必要事項をご記入下さい.
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契約者の情報をご記入下さい.
※ 料金請求等を含めてすべてを担当される方をお書き下さい.

〒:
住所:
会社・組織(個人)名:
↑個人の場合はお名前をご記入下さい.
会社・組織(個人)名ふりがな:
↑個人の場合はお名前をご記入下さい.
契約者所属:
契約者役職:
契約者氏名:
↑個人の場合は未記入で結構です.
契約者氏名ふりがな:
↑個人の場合は未記入で結構です.
メールアドレス:
電話:
昼間の電話: (昼間ご連絡できる携帯番号等をお書きください)
↑無い場合は,上記「電話」と同じ番号をご記入下さい.
FAX:
↑無い場合は,未記入で結構です.
ホームページのURL:
↑無い場合は,未記入で結構です.
お申込みの広告: バナー広告(@)
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テキスト広告
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広告掲載開始(予定)日:
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ご利用期間: ヶ月
連絡事項:

 



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E-mail info@sekainomado.com
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